Эссе о логотерапии

Возможности применения логотерапии при лечении и реабилитации лиц, зависимых от психоактивных веществ.

Логотерапевтическая работа с людьми, страдающими различными формами зависимости, проводится на всех этапах лечебного-реабилитационного процесса, начиная с первых дней трезвости. Коррекционная беседа в формате ответ-вопрос на стадии опроса и сбора истории жизни и заболевания включает установку будущего контакта с учетом личностных особенностей и системы ценностей пациента.

В структуре зависимостей на первый план выходит отрицание болезни, что ведёт за собой открытое или скрытое сопротивление какой-либо помощи. При обращении в стационар пациент задается лишь вопросом снятия физического недуга, тяготится своим состоянием и испытывает выраженный психический дискомфорт, сопровождающийся гневом на близких или чувством вины.

Психологическая помощь на этом этапе чаще всего заключается в оказании поддержки  и  разъяснении необходимости лечения в связи с  плохим физическим самочувствием и решением бытовых проблем. Полноценное использование логотерапевтических инструментов становится возможным после перевода пациента на этап реабилитации, когда самочувствие восстанавливается и на первый план выходят отрицание болезни и психопатологические проявления.

В чем для зависимого заключается смысл жизни? Я бы переформулировал: в чем для зависимого смысл трезвости; жизни, в которой нет возможности расслабиться и раскрепоститься, испытать эйфорию, снять эмоциональное напряжение и усталость? Зачастую, интеллектуально понимая необходимость прекращения своего пьянства, пациенты не могут эмоционально принять тот факт, что они "теряют нечто важное и нужное", результатом чего является поиск альтернатив и компромиссов с собой и окружающими. Из-за склонности к рационализации, зависимые этой категории "легализуют" своё злоупотребление, находят причины во вне, тем самым перекладывая ответственность на внешние обстоятельства, что ведет к утрате смысла в трезвой жизни и появлению чувства ущербности в обществе, где спиртное социально приемлемо.

Действительно, часть пациентов не может себе представить возможности полной трезвости, лишенной, по их мнению, радости, насыщенности и полноты существования. Занятия, интересы и увлечения, которые ранее для человека имели значение, теряют свою актуальность, отходят на второй план. При проведении анализа ценностных моделей зависимого, мы часто сталкиваемся со значительным обеднением мотиваций, нравственных и морально-этических установок, дефицитом побуждений к поиску и познаванию нового опыта. В этой системе психоактивные вещества занимают значительное место, а при некоторых видах наркомании и первостепенное.

Беседы в формате "посмотри как мир прекрасен" не венчаются успехом, так как формально соглашаясь, пациент не включается эмоционально в эти размышления. Общение же в ключе "угроз" последствиями, также редко приводит к какому-либо осмыслению проблемы. Подобные "страшилки" мы слышим со школьной скамьи и видим на многочисленных профилактических плакатах и в социальных роликах. Следует понимать, что если человек оказался в поле зрения нарколога, значит он изначально не побоялся употреблять психоактивные вещества, несмотря на все предостережения. Разумеется, это не говорит о том, что обсуждение этих вопросов проводить не стоит, скорее ведение диалога должно строиться таким образом, чтобы человек самостоятельно приходил к выводам о последствиях употребления. На протяжении долгого времени, а в стационаре это ежедневний процесс, ведется работа для обнаружения смыслов и устремлений, которые имеют, или имели ранее, важное значение в жизни пациента. Проводится попытка в форме рассуждений найти новые возможные интересы, желания и цели.

Необходимо помочь человеку вырабатывать в себе способность к самодистанцированию, которое позволяет «занимать позицию не только по отношению к миру, но и по отношению к себе» (В. Франкл), что открывает понимание того, «что со мной происходит», развивает умение посмотреть на ситуацию внешним взором, отстраниться от себя и своих переживаний, влечений и эмоций. Для зависимого это имеет огромное значение в осмыслении своего болезненного состояния и обусловленных им последствий и  формировании навыка своевременного отслеживания влечения к приёму психоактивных веществ, которое сперва проявляется малозаметными переменами самочувствия (колебание настроения, раздражительность, напряжение, психический дискомфорт), а затем переходит  в компульсию, которую проконтролировать порой становится невозможным. Зачастую, проводимая в этом направлении работа, помогает в принятии зависимости как данности и преодолении отрицания болезни и способствует большему пониманию самой реабилитационной программы.

Способность человека к самотрансценденции также может быть применима в терапии зависимых. Исходя из ее определения как способности человека выходить за пределы самого себя, возможности совершать поступки во имя чего-то или кого-то, вопреки чему-то, для какого-то дела, мы можем, во-первых, использовать этот феномен как рычаг в формировании мотивации, а во-вторых, помочь найти опору в трезвой жизни. Таким образом, мы обращаемся к ценностным основаниям человека для помощи в преодолении внешних соблазнов и внутренних тревог, влечений.

Очень важное значение имеет психологическое кредо Виктора Франкла и, соответственно, логотерапии, а именно, взгляд на личность как на уникальный и неповторимый феномен. Считаю, что в наркологической такой подход носит основополагающий задаток в рассмотрении пациента не как носителя болезни и определяемого болезнью единицей, а именно как личность, страдающую от своего недуга и нуждающуюся в помощи для исцеления.

 Известны примеры, когда доктора и специалисты реабилитационных программ рассматривают пациента, страдающего зависимостью, как набор синдромов/симптомов, моделей поведения, определяют человека по стадии заболевания и психопатологическим расстройствам, соответствующим этим стадиям. Если взять за основу трехмерную модель личности, то, очевидно, идет речь о рассмотрении соматического и психического измерения, и, разумеется, в плане медикаментозного лечения такой взгляд обоснован и необходим для коррекции расстройств, касающихся этих измерений (абстинентный синдром, психические расстройства и т.д.).

Но если масштабировать проблему и рассматривать терапию с позиции перспектив на трезвость и благополучие человека, то необходимо смотреть на личность не только с позиции психо-физического измерения, но в совокупности с духовной сферой. Да, не следует забывать, что у людей, страдающих зависимостью от психоактивных веществ, есть общие признаки (симптомы, синдромы), такие как влечение к алкоголю или наркотикам, дискомфорт в трезвости, абстинетный синдром, снижение ситуационного и количественного контроля, рост толерантности и т.д. Но всегда у каждого отдельного индивида весь этот симптомокомплекс окрашен особенностями личности, ее характерологическими чертами и духовными качествами. У зависимого пациента мы видим две стороны его личности: заболевшую, к которой я бы отнес психо-соматическую часть, и параллельно с ней (а иногда стоящей в тени этой стороны), духовную. Я считаю, что, ведя беседу с пациентом, мы должны обращаться именно к этому ноэтическому измерению, несмотря на то, что не сразу удается быть услышанным и получить обратную связь, но все же это всегда ведет к появлению близости и контакта. Да, возможно здесь есть некая идеализация таких отношений и нужно быть готовым и к обману со стороны пациента, нежеланию что-либо менять в своем образе жизни и даже к негативным и агрессивным реакциям по отношению к лечащему специалисту, но рано или поздно зависимый пациент, возможно, переосмыслит свое болезненное пристрастие и обратится за помощью.

Теперь, хотел бы порассуждать на тему взгляда пациентов на себя, окружающий мир и свою зависимость с позиции вопросов: «как?», «зачем?», «ради чего?». Если разделить пациентов по социальному признаку, то мы сталкиваемся с различным отношением человека к себе, миру и употреблению психоактивных веществ. Например, если взять человека из социально неблагополучной среды (безработица, безденежье), то тут мы сталкиваемся с низким уровнем мотивации на успех и вопросом «как мне жить трезво при такой жизни?».

Совершенно ясно, что здесь мы видим иррациональную форму мышления и взглядов на происходящее с самим индивидом и сложившуюся ситуацию, но эта точка зрения имеет место и мы не можем игнорировать этот факт. Понятно также и то, что чаще всего социальные проблемы пациента являются следствием его нетрезвого образа жизни, но я бы опирался все же на исходный вопрос КАК, считая его отправной точкой, от которой можно выстраивать логотерапевтическую модель мотивации. Участвуя в поиске (самим пациентом) возможностей для выхода из тяжелого положения,  формируя способность совершать выбор и нести ответственность за этот выбор, мы, возможно, сумеем помочь изменить отношение пациента к себе и сложившейся ситуации, что приведет в осмыслению того, зачем ему следует вести трезвый образ жизни, а мы знаем, что «ЗАЧЕМ» и есть ответ на вопрос «КАК» («Если есть зачем, то можно выдержать почти любое как» Ф. Ницше). На этой базе мы сможем плодотворно проводить терапевтические мероприятия, поэтому я бы уделил логотерапии главное место на первом этапе реабилитационного процесса – формировании критики к своей болезни и мотивации на лечение. 

В своей нынешней практике я чаще встречаю другую категорию зависимых пациентов из социально адаптированной среды, но при этом терзаемых вопросом смысла более очерчено, чем в вышеописанной группе. Я рассматриваю в данном примере успешных волевых людей, построивших свою жизнь и достигших определенного статуса. Эти пациенты регулярно задаются вопросом смысла жизни, возникающего в результате  достижения различных целей и стремлений (семья, карьера, финансовое благополучие). Испробовав множество благ цивилизации и испытав на себе много ее прелестей, они теряют «вкус жизни», не видят необходимости в дальнейшем развитии и росте. Работа часто занимает значительную часть времени и позволяет спрятаться от вопросов смысла, а выходные дни становятся невыносимы, в результате чего и используются психоактивные вещества для снятия этого напряжения.

Здесь мы встречаемся с описанным В. Франклом феноменом экзистенциального вакуума, когда пациенты, достигнувшие, по их мнению, всех поставленных задач, теряют смысловой ориентир и впадают в алкоголизм или наркоманию. Ведущим вопросом, тревожащим этих людей, является «ЗАЧЕМ»: зачем мне все эти блага и достижения, зачем мне жить дальше если все мои мечты выполнены и т.п. В данном случае можно говорить о некой форме ноогенного невроза (хотя мы знаем, что логотерапия и так рассматривает зависимости как реактивные неврозы) и, соответственно, проводить терапию в данном ключе.   

Отдельно хочу отметить, что проведение психотерапевтической работы по базовым психодинамическим моделям на начальных этапах реабилитации необоснованно и безуспешно, поскольку пациент находится на стадии отрицания болезни, формального согласия на лечение и заведомо не идёт на психотерапевтический контакт в алгоритмическом понимании, т.к. психотерапия подразумевает запрос пациента, а мы же, напротив, сталкиваемся с сопротивлением.

Логотерапия не имеет таких строгих стандартов и алгоритмов (на мой взгляд) и в виду более широкого поля, может быть применима с самых первых шагов в лечении и реабилитации человека, страдающего пагубным пристрастием.

Врач психотерапевт, психиатр-нарколог Гевара Л.Л.

Анонимность обращения
Гарантируя анонимность лечения в клинике, мы руководствуемся утвержденным Приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999г. № 327 «Об анонимном лечении в наркологических учреждениях (подразделениях)», который говорит о том, что: «на обращающихся за анонимной медицинской помощью больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией заводится индивидуальная карта амбулаторного (стационарного) больного, в которой указываются названные больным фамилия, возраст и населенный пункт проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность и место работы».
Получить консультацию
STUB